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    (pour permettre l'envoi des pièces d'état-civil demandées)


       Nom*:    Prénom*:

    Nom de jeune fille:

    Adresse*:        Code postal*:

    Ville*:        Pays*:

    Téléphone:        Email*:

     



    Pièce d'identité*:        Numéro de la pièce*:

    Délivrée par*:        Date*:

     



    Vous êtes*:        Autre:

     



    Votre demande*:

    Type d'acte*:

    Nombre de copies:

    Date de l’événement*:     Lieu*:

    Nom du titulaire*:     Prénoms*:

     

    REMPLIR "LA" OU "LES" ZONES CORRESPONDANT À VOTRE DEMANDE :

    1- LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN EXTRAIT AVEC FILIATION OU UNE COPIE INTÉGRALE :

    Nom du père: Prénoms:
    Si pas d'information, cocher:

    Nom de la mère: Prénoms:
    Si pas d'information, cocher:

     

    2- LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN DOCUMENT CONCERNANT UN ACTE DE MARIAGE :

    Nom du conjoint: Prénom du conjoint:

     

    3- LES INFORMATIONS SUIVANTES SONT OBLIGATOIRES POUR OBTENIR UN EXTRAIT AVEC FILIATION OU UNE COPIE INTÉGRALE CONCERNANT UN ACTE DE MARIAGE :

    Nom du père du conjoint: Prénoms:
    Si pas d'information, cocher:
    Nom de la mère du conjoint: Prénoms:
    Si pas d'information, cocher:

     



    Motif*:    

     

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